北海道肝炎医療コーディネーター変更届 氏名、所属先、メールアドレスに変更がある場合は、こちらのフォームから送信してください。 なお、いただいた情報は、北海道・北海道内3拠点病院で共有させていただきます。 メールアドレス ※入力必須項目 確認のため再度メールアドレスをご入力ください 氏名 氏名変更の届出をされる場合は、変更前の氏名をご記載ください。 ※入力必須項目 所属先 所属先変更の届出をされる場合は、変更前の所属先をご記載ください。 ※入力必須項目 変更する項目についてご記載ください。 1.氏名 2.所属先名称 部署名までご記載ください。 3.所属先住所 4.メールアドレス
