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お問い合わせ

患者さん・ご家族からのお問い合わせ・相談窓口

患者さん、ご家族からのお問い合わせは、下記からお願いします。

  • 医師が拝見し、数日程度でご回答させていただきますが、回答までにはお時間を要する場合もあることをあらかじめご了承ください。
  • お問い合わせの受け付けは、患者さんご本人または患者さんより了解を得ているご家族からのみとさせていただいております。
  • すべての項目にご記入(又はチェック)願います。未記入部分がある場合、ご回答できないことがございますので、ご了承ください。
  • ご返事は、記入いただいたメールアドレスにいたします。
  • 下記フォーム内のメールアドレス欄に、携帯電話のメールアドレスを入力する場合は、事前にパソコンからの受信設定をご確認のうえ、入力をお願いします。設定環境によっては、ご回答のメールが送れないことがあります。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについては、こちらをご覧ください。(新しいウィンドウが開きます)

フォームからのお問い合わせ

お問い合わせ内容

1.診断されている病名を教えてください
2.転移はありますか
    
「はい」の場合、どの部位・臓器ですか
3.過去に放射線治療を受けたことがありますか
    
「はい」の場合、どの部位・臓器ですか
4.現在行っている治療はありますか
    
「はい」の場合、治療内容をわかる範囲でお書きください
5.ご質問事項を、ご記入ください。

ご記入者様情報

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氏名
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患者さんとの関係
(続柄
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携帯電話番号
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メールアドレス
(半角英数記号)
FAX
(半角数字)

 

患者さん情報

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氏名
フリガナ
(カタカナ)
性別     
生年月日
(西暦)
年齢
(半角数字)

ファクスからのお問い合わせ

FAX 011-706-7945
下記お問い合わせフォーマットをダウンロードしてご利用下さい。

お問い合わせフォーマット[Word:49kb]

お問い合わせフォーマット[PDF:154kb]

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