診断書等の発行

各種診断書及び証明書の発行
(指定難病(特定疾患)の臨床調査個人票(診断書)を除く)

1.お申込みの前に

  • 診断書の申込みに当たっては、事前に提出先(役所、職場等)に記載必要事項をご確認いただいた上、診断書の作成可否を受診診療科にご確認ください。(作成可否をお電話で確認する場合は、代表電話(011-716-1161)におかけいただき、受診診療科をお伝えいただいた上、転送を依頼してください。)
  • 以下の「3.申込みに必要なもの」に記載の必要書類等が揃っていない場合は、一旦返却する場合がありますので、必要書類をご確認の上、お申込みください。
  • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合は、委任状が必要です。
  • 複数の診療科での治療を1枚の診断書に証明することはできません。
    受診された診療科毎に診断書を作成するため、それぞれに診断書料が必要です。
  • 診断書料は、申込み時にお支払いいただきます。
  • 申込みから交付まで、約3週間の日数をいただきます。
  • 電話での申込みは受け付けておりません。
  • 患者さんの都合によるキャンセルは受け付けておりません。
  • 生活保護制度、自立支援医療制度、小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象となっている方の申込みは、本院医療支援課医療福祉相談室での確認が必要です。(011-706-5646、5645)

2.受付場所及び受付時間

受付場所 医科:外来診療棟1階 13~15番「診断書等受付」窓口
歯科:歯科診療センター2階 3番窓口
※ 遠方等により来院できない場合は、郵送による申込みも可能です。
窓口受付時間 8:30~17:00(土、日、祝日、12/29~1/3を除く)

3.申込みに必要なもの

窓口で申込み

  • 診断書・証明書等申込書(窓口にも設置しています。)
  • 診療券
  • 保険証
  • 証明を必要とする診断書・証明用紙
  • 委任状
    • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合に必要です。
    • コピー不可、原本が必要です。
    • 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項を記載してください。
  • 診断書料

郵送で申込み

 以下に記載の書類及び診断書料を現金書留封筒に封入し、下記の「5.申込書等送付先」へ送付してください。なお、郵送による場合は、事務処理の都合上、窓口での申込みに比べ、時間を要する場合があります。

  • 診断書・証明書等申込書(郵送申請用)
    • 「診断書・証明書等申込書(郵送申請用)」を印刷できない場合は、任意の用紙に「診断書・証明書等申込書(郵送申請用)」に掲載の事項を記載してください。
  • 診療券(写し)
  • 保険証(写し)
  • 証明を必要とする診断書・証明用紙
  • 返信用封筒
    • 申込者の氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付
      診断書には重要な個人情報が記載されているため、簡易書留としてください。(定型内封筒の場合は404円切手、定形外封筒の場合は440円切手を貼付してください。)
  • 診断書料
    • 現金(お釣りのないように)又は郵便為替(無記名、有効期限内のもの)
  • 委任状
    • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合に必要です。
    • コピー不可、原本が必要です。
    • 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項を記載してください。

その他(窓口、郵送共通)

 患者さんが亡くなられ、ご家族の方が患者さん(故人)の診断書を申込まれる場合は、患者さん(故人)と申込者の関係がわかる戸籍謄本等の公的書類(写し可)をご用意ください。
 保険会社や社労士等の方が申込まれる場合は、依頼した方(患者家族、友人、法定相続人)と依頼された方(保険会社や社労士等)との委任状及び患者さん(故人)と依頼した方との関係がわかる公的書類(写し可)をご用意ください。

4.受け取りについて

窓口で受け取り

 医科については、申込時に指定した本人又は申込者へ、出来上がりのご連絡をいたします。
 歯科については、出来上がり次第、外来受診時にお渡しいたします。
 なお、お受け取りの際は、診療券が必要です。

郵送で受け取り

 申込時に、返信用封筒(申込者の氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付)をお預かりし、出来上がり次第郵送いたします。
 診断書には重要な個人情報が記載されているため、簡易書留としてください。(定型内封筒の場合は404円切手、定形外封筒の場合は440円切手を貼付してください。)

5.申込書等送付先

〔医科〕北海道大学病院医事課外来係(診断書担当)
    060-8648 北海道札幌市北区北14条西5丁目

〔歯科〕北海道大学病院医事課歯科事務室
    060-8648 北海道札幌市北区北14条西5丁目