診断書等の発行

指定難病(特定疾患)の臨床調査個人票(診断書)の発行

1.お申込みの前に

  • 診断書の申込みに当たっては、事前に診断書の作成可否を受診診療科にご確認ください。(作成可否をお電話で確認する場合は、代表電話(011-716-1161)におかけいただき、受診診療科をお伝えいただいた上、転送を依頼してください。)
  • 以下の「3.申込みに必要なもの」に記載の必要書類等が揃っていない場合は、一旦返却する場合がありますので、必要書類をご確認の上、お申込みください。
  • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合は、委任状が必要です。
  • 診断書料は、申込み時にお支払いいただきます。 
  • 申込みが集中する時期は、発行までに通常(約3週間)より時間を要する場合があります。
  • 電話での申込みは受け付けておりません。
  • 患者さんの都合によるキャンセルは受け付けておりません。
  • 生活保護制度の対象となっている方の申込みは、本院医療支援課医療福祉相談室での確認が必要です。(011-706-5646、5645)

2.受付場所及び受付時間

受付場所 外来診療棟1階 13~15番「診断書等受付」窓口
※ 時期により、特設窓口を設置する場合があります。
※ 遠方等により来院できない場合は、郵送による申込みも可能です。
窓口受付時間 8:30~17:00(土、日、祝日、12/29~1/3を除く)

3.申込みに必要なもの

窓口で申込み

  • 診断書・証明書等申込書(窓口にも設置しています。)
  • 診療券
  • 特定疾患(指定難病)受給者証
  • 委任状
    • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合に必要です。
    • コピー不可、原本が必要です。
    • 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項を記載してください。
  • 診断書料(1通につき3,850円(税込み))

郵送で申込み(既に受給者証をお持ちで更新手続きをする方のみ)

以下に記載の書類及び診断書料を現金書留封筒に封入し、下記の「5.申込書等送付先」へ送付してください。なお、郵送による場合は、事務処理の都合上、窓口での申込みに比べ、時間を要する場合があります。

  • 診断書・証明書等申込書(郵送用)
    • 「診断書・証明書等申込書(郵送申請用)」を印刷できない場合は、任意の用紙に「診断書・証明書等申込書(郵送申請用)」に掲載の事項を記載してください。
  • 診療券(写し)
  • 特定疾患(指定難病)受給者証(写し)※ 受給者証原本は送付しないでください。
  • 返信用封筒
    • 申込者の氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付
      診断書には重要な個人情報が記載されているため、簡易書留としてください。(定型内封筒に414円切手を貼付してください。)
  • 診断書料(1通につき3,850円(税込み))
    • 現金(お釣りのないように)又は郵便為替(無記名、有効期限内のもの)
  • 委任状
    • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みされる場合に必要です。
    • コピー不可、原本が必要です。
    • 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項を記載してください。

4.受け取りについて

窓口で受け取り

申込時に指定した本人又は申込者へ、出来上がりのご連絡をいたします。
お受け取りの際は、診療券が必要です。

郵送で受け取り

申込時に、返信用封筒(申込者の氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付)をお預かりし、出来上がり次第郵送いたします。
診断書には重要な個人情報が記載されているため、簡易書留としてください。(定型内封筒に414円切手を貼付してください。)

5.申込書等送付先

北海道大学病院医事課外来係(診断書担当)
060-8648 北海道札幌市北区北14条西5丁目