診療情報（カルテ等）の開示手続きのご案内
診療情報（カルテ等）の開示請求については、当院の診療情報提供に関する規定に基づき、以下のとおり行います。
開示を希望される方は、ご確認のうえ手続きを行ってください。
１．受付
窓口受付時間 8:30-16:30（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く）
窓口受付場所 患者相談室（中央診療棟１階 アメニティホール向かい）
郵送先 〒060-8648 札幌市北区北14条西５丁目
北海道大学病院医療支援課医療支援係
※「カルテ開示申請」と封筒の表面に明記してください。
２．申請資格と必要書類
| 申請資格 | 必要書類 |
| 患者本人（18歳以上） | 申請書 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証 等） |
| 法定代理人（親権者） ※患者が15歳未満の場合 |
申請書 患者との関係を示す書類（戸籍謄本等） 患者の本人確認書類 申請者の本人確認書類 |
| 親族 ※配偶者、６親等以内の血族、３親等以内の姻族 |
申請書 患者との関係を示す書類（戸籍謄本等） 申請者の本人確認書類 患者の本人確認書類 患者の委任状 患者の印鑑登録証明書 |
| 患者遺族 ※配偶者、子、父母 |
申請書 患者と申請者の関係性を示す書類（戸籍謄本等） 患者の死亡が確認できる書類（除籍謄本、死亡診断書等） 申請者の本人確認書類 |
| 成年後見人 | 申請書 患者の本人確認書類 申請者の本人確認書類 登記事項証明書 |
３．申請手順
①上記を確認のうえ必要書類を用意いただき、窓口又は郵送でご申請ください。
②開示物準備
開示物の準備に時間を要するため、申請書を受理してから３～４週間程度お時間をいただきます。
③通知、開示物の引き渡し
開示の準備が整いましたら、申請書に記載の住所宛に開示決定に関する通知文書を送付いたします。
通知文書に、開示料金も記載していますので、届きましたら、内容をご確認の上、以下のいずれかの方法でお受け取りください。
・来院して受け取り…総合案内に通知文書を提示し、カルテを受け取りに来た旨をお伝えください。自動精算機又は窓口で
開示料金をお支払いいただき、開示物をお渡しいたします。
・郵送で受け取り…現金書留により開示料金を送付ください。折り返し、着払いのゆうパックで開示物を送付いたします。
４．開示料金
| （税込み） | |
| 白黒コピー | １枚につき 37円 |
| カラーコピー | １枚につき 110円 |
| CD-R（画像データ等） | １枚につき 3,630円 |
・受診歴の長さ、診療内容、画像の容量等により、料金は高額になる可能性があります。
・開示物を準備する前に料金の予測を立てることは困難ですので、ご了承ください。
５．その他・留意事項
・受診歴や過去の診療記録の存在有無について、電話でのお問い合わせにはお答えできませんので、ご了承願います。
・当院の規定により、次の事項に該当する場合は、診療情報の一部又は全部を開示できないことがあります。
・医学的見地から診療情報を提供することが患者の不利益になると判断される場合
・第三者の不利益になると判断される場合