指定難病の臨床調査個人票の発行

１．お申込みの前に

• 診断書の申込みに当たっては、事前に診断書の作成可否を受診診療科にご確認ください。（作成可否をお電話で確認する場合は、代表電話（011-716-1161）におかけいただき、受診診療科をお伝えいただいた上、転送を依頼してください。）
• 以下の「３．申込みに必要なもの」に記載の必要書類等が揃っていない場合は、一旦返却する場合がありますので、必要書類をご確認の上、お申込みください。
• 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合は、委任状が必要です。
• 診断書料は、申込み時にお支払いいただきます。
• 申込みが集中する時期は、発行までに通常（約３週間）より時間を要する場合があります。
• 電話での申込みは受け付けておりません。
• 患者さんの都合によるキャンセルは受け付けておりません。
• 生活保護制度の対象となっている方の申込みは、本院医療支援課医療福祉相談室での確認が必要です。（011-706-5646、5645）

２．受付場所及び受付時間

３．申込みに必要なもの

窓口で申込み

• 診断書・証明書等申込書（窓口にも設置しています。）
• 診療券
• 特定疾患（指定難病）受給者証
• 委任状
  • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みをされる場合に必要です。
  • コピー不可、原本が必要です。
  • 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項を記載してください。
• 診断書料（１通につき3,850円（税込み））

郵送で申込み（既に受給者証をお持ちで更新手続きをする方のみ）

以下に記載の書類及び診断書料を現金書留封筒に封入し、下記の「５．申込書等送付先」へ送付してください。なお、郵送による場合は、事務処理の都合上、窓口での申込みに比べ、時間を要する場合があります。

• 診断書・証明書等申込書（郵送用）
  • 「診断書・証明書等申込書（郵送申請用）」を印刷できない場合は、任意の用紙に「診断書・証明書等申込書（郵送申請用）」に掲載の事項を記載してください。
• 診療券（写し）
• 特定疾患（指定難病）受給者証（写し）※　受給者証原本は送付しないでください。
• 返信用封筒
  • 申込者の氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付
    診断書には重要な個人情報が記載されているため、簡易書留としてください。（定型内封筒に444円切手を貼付してください。）
• 診断書料（１通につき3,850円（税込み））
  • 現金（お釣りのないように）又は郵便為替（無記名、有効期限内のもの）
• 委任状
  • 患者本人、同居ご家族以外の方が申込みされる場合に必要です。
  • コピー不可、原本が必要です。
  • 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項を記載してください。

４．受け取りについて

窓口で受け取り

申込時に指定した本人又は申込者へ、出来上がりのご連絡をいたします。
お受け取りの際は、診療券が必要です。

郵送で受け取り

申込時に、返信用封筒（申込者の氏名、郵便番号、住所を記入し、切手を貼付）をお預かりし、出来上がり次第郵送いたします。
診断書には重要な個人情報が記載されているため、簡易書留としてください。（定型内封筒に444円切手を貼付してください。）

５．申込書等送付先

北海道大学病院医事課外来係（診断書担当）
060-8648　北海道札幌市北区北14条西5丁目